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保险理赔示意图。(示意图/shutterstock)

金管会同意备查寿险公会所提《自闭症患者失能程度理赔审核参考指引》,保险业可以办理自闭症患者失能理赔申请,以维护自闭症患者的权益。

金管会指出,国际分类将自闭症归为精神疾病,未符合寿险业销售的失能保险中,《失能程度与保险金给付表》神经障害类项次,惟泛自闭症后群症状多元,除了精神障害外,部分个案也有合并生理、智力或语言等神经功能发展迟缓的现象,导致失能给付发生争议。

寿险公会拟具《自闭症患者失能程度理赔审核参考指引》,金管会同意,自闭症生理、智力或语言等神经功能发展迟缓现象,则可适用「失能程度与保险金给付表」中「神经障害」类项次,可以理赔。

此外,自闭症患者「劳动能力判定」失能等级之认定,拟以「未满7岁」、「7岁至未满15岁」及「15岁以上」三大区间作为判定时点依据。

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未满7岁,患者症状和治疗都还有改善的空间,不能遽以断言终身工作影响程度,但是经过医师诊断并政府核发的身心障碍证明或手册,保险公司可依个案的状况给予较低严重程度的理赔,但是其后医师诊断失能状态已经稳定,再进行治疗而不能期待效果,则就可以以较严重的失能等级认定。

如果是7到15岁式少年与青少年患者仍有改善的空间,不过已经达到极重的智能障碍或者提供客观检查,例如脑波或核磁共振,佐证脑部有不可回复的情况,保险公司可依据给付表进行劳动力审定。

15岁以上的患者,能力已经趋于稳定,保险公司就可依据被保险人体况和专业医学证明和失能状态审定。

金管会表示,同意寿险公会所提指引后,保险公司就可以依据指引理赔。并进一步指出,泛自闭症症候群患者临床症状因人而异,为使寿险业商品或服务度符合保户需求,并维护保户保险保障等公平待客理念,寿险公司遇自闭症患者的失能理赔案,应就个案依循该指引审核保险金给付与否,以回应保户对寿险业者之信赖及期待。

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